別記第1号様式（第4条関係）

年　　　月　　　日　　
七宗町長　様

骨髄移植ドナー等助成金交付申請書（ドナー用）

申請者　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 氏　　名                                　　

 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　七宗町骨髄移植ドナー等助成金交付要綱第4条第1項の規定により、関係書類を添えて
つぎのとおり交付を申請します。

申請内容
ふりがな		
生年月日	　
　　　年　　月　　日	
ドナー氏名				
勤務先　		
骨髄等を提供した日における住所	〒　　－
　七宗町	
対象期間　	　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日（　　日分）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
骨髄等を提供した日	　　　年　　月　　日　　	申請金額	円　　	
　

　　　確認事項（□にチェックを入れてください。）
□　私は、骨髄等の提供について、他の同種の助成等を受けていません。
□　私は、審査に必要な情報（住民基本台帳情報又は町民税等納付状況）の提供、確認
及び調査に同意します。	

添付資料
(1) 骨髄バンクが発行する、骨髄等の提供が完了したことを証明する書類（写し）
（通院等の日数が確認できるもの）