第2号様式（第4条関係）

年　　　月　　　日　　
七宗町長　様

骨髄移植ドナー等助成金交付申請書（事業所用）

　　申請者　　　 所在地　　

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　

 代表者名                              　　

 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　七宗町骨髄移植ドナー等支助成金交付要綱第4条第2項の規定により、関係書類を添えてつぎのとおり交付を申請します。

　　申請内容
事業所名		
フリガナ		ドナー
生年月日	

年　　月　　日　	
ドナー氏名				

ドナー住所	〒　　　　－
七宗町	
対象期間	　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで（　　　日分）　　　	
申請金額	円　　　　　　　　　	

　確認事項（□にチェックを入れてください。）
　□　当事業所は、骨髄等の提供について、他の同種の助成等を受けていません。
　□　当事業所は、審査に必要な情報の照会及び調査に同意します。	

添付資料
(1) 骨髄バンクが発行する、骨髄等の提供が完了したことを証明する書類（写し）
（通院等の日数が確認できるもの）
(2) ドナーが骨髄等の提供を完了した日に、当該ドナーを雇用していることを証明する書類