別記第1号様式(第5条関係)

年　　月　　日

七宗町長
　　　　　　　　　　　様

　　住所　七宗町　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

令和　　年度七宗町農業振興(パイプハウス設置)事業補助金交付申請書

　下記のとおり標記補助金の交付を受けたいので、七宗町補助金交付規則(昭和48年規則第1号)第3条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

　1　事業名　　　　　　　　七宗町農業振興(パイプハウス設置)事業

　2　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円(千円未満切り捨て)

　3　事業の概要　　　　　　幅　　　　　m　×　長さ　　　　　m

　　　　　　　　　　　　　 面積　　　　　　　m2

　4　栽培予定園芸作物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※　1　交付申請額欄は、購入予定資材価格の50％の金額(千円未満は切り捨て)(100,000円を超える場合は、100,000円)を記入する。
　　2　事業の概要欄は、幅及び長さについてはメートル単位で、小数点以下第1位まで記入する。面積についても平方メートル単位で、小数点以下第1位まで記入する。
　　3　栽培予定作物は、パイプハウス設置後、最初に栽培を予定している作物名をご記入ください。複数の栽培作物がある場合は、主な作物を3～4品目ご記入ください。

　5　青空市場出荷組合加入状況　　　　出荷者コード　　　　　　　　　　　　

　6　設置予定場所　　　　加茂郡七宗町　　　　　　　　　　番地　　　　　　

設置予定場所の見取図	

　7　資材購入予定販売店　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　8　資材メーカー名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　9　購入予定資材見積額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
見積書等(購入資材の価格等が分かる書類)添付	

　10　収支予算
　　収入
区分	金額(円)	備考	
町補助金	　	　	
自己資金	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	
　　支出
区分	金額(円)	備考	
パイプ資材等	　	　	
繋ぎ手資材等	　	　	
ビニル等	　	　	
その他	　	　	
消費税	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	
※　1　支出の備考欄には、本数、個数、サイズ等を記入してください。
　　2　支出の区分に分けることができない場合は、一括の金額をパイプ資材欄に記入してください。
　　3　その他の備考欄には、内容を記入してください。

　11　設置完了予定時期　　　　　　　　　　　　　年　　　月頃