第3号様式(第8条関係)

年　　月　　日

七宗町長
　　　　　　　　　様

住所　　七宗町　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

令和　　年度七宗町農業振興(パイプハウス設置)事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け宗第　　　号で補助金の交付決定を受けた七宗町農業振興(パイプハウス設置)事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

　1　事業名　　　　　　　七宗町農業振興(パイプハウス設置)事業

　2　事業の概要　　　　　幅　　　　　　m　×　長さ　　　　　　m

　　　　　　　　　　　　 面積　　　　　　　　m2

　3　設置場所　　　　　　加茂郡七宗町　　　　　　　　　　　番地　　　　

※　設置場所が、申請書に記載した場所から変更となつた場合は、設置場所の見取図を添付してください。(様式は任意)

　4　設置完了年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

　5　資材購入販売店　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　6　資材メーカー名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　7　購入資材価格　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　8　収支決算
　　収入
区分	金額(円)	備考	
町補助金	　	　	
自己資金	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	
　　支出
区分	金額(円)	備考	
パイプ資材等	　	　	
繋ぎ手資材等	　	　	
ビニル等	　	　	
その他	　	　	
消費税	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	

※　1　支出の備考欄には、本数、個数、サイズ等を記入してください。
　　2　支出の区分に分けることができない場合は、一括の金額をパイプ資材欄に記入してください。
　　3　その他の備考欄には、内容を記入してください。

　9　領収書
領収書を添付してください。

　10　完成写真
完成写真を添付してください。